Forza Sports

Wachtrij voor Lessenreeks Padel (°2015 - °2016)

Jammer genoeg is het kamp al volzet. Vul onderstaand formulier in om je in te schrijven op de wachtlijst. Zodra er een plaatsje vrijkomt, nemen we contact met je op.

Gegevens kind

Voornaam kind *

Achternaam kind *

Geboortedatum *

Geslacht *

Rijksregisternummer *

Straatnaam *

Huisnummer *

Postcode *

Gemeente *

Mutualiteit *

Gegevens ouder

Voornaam ouder *

Achternaam ouder *

E-mailadres ouder *

Telefoonnummer ouder *

Rijksregisternummer *

Straatnaam *

Huisnummer *

Postcode *

Gemeente *

Medische gegevens

Allergieën

Medicatie

Andere medische informatie

Naam huisarts *

Telefoon huisarts *

Noodsituatie gegevens

Naam noodcontactpersoon *

Telefoon noodcontactpersoon *

Relatie tot kind *

Extra gegevens

Opmerkingen

Toestemming voor fotos Toestemming voor fotos

Ik ga akkoord met de voorwaarden *Ik ga akkoord met de voorwaarden

Prijs

€ 150,00